Interakcje losartanu z innymi lekami

Większość niebezpiecznych sytuacji przy losartanie wiąże się nie z samym lekiem, lecz z jego łączeniem z innymi substancjami. Niektóre z nich są sprzedawane bez recepty: leki przeciwbólowe, zamienniki soli, napoje elektrolitowe. Redakcja przeanalizowała, z czym losartan wchodzi w interakcje, poprzez jaki mechanizm i co dokładnie kontrolują lekarze, gdy takie połączenie jest nieuniknione.

Dwa typy interakcji losartanu

Interakcje losartanu wygodnie jest podzielić na dwie grupy. Farmakodynamiczne powstają, gdy inny lek wpływa na te same procesy fizjologiczne: ciśnienie, wydalanie potasu, filtrację w nerkach. To właśnie one są najważniejsze w praktyce.

Interakcje farmakokinetyczne wiążą się ze zmianą stężenia losartanu i jego aktywnego metabolitu EXP3174. Metabolit powstaje w wątrobie z udziałem enzymów CYP2C9 i CYP3A4, dlatego leki hamujące lub nasilające te enzymy mogą zmieniać efekt.

W odróżnieniu od wielu leków sercowo-naczyniowych interakcje farmakokinetyczne losartanu mają przeważnie umiarkowane znaczenie kliniczne. Natomiast farmakodynamiczne mogą być poważne: hiperkaliemia, ostre uszkodzenie nerek, nadmierny spadek ciśnienia.

Zasada ogólna: każdy lek, który sam podwyższa potas, obniża ciśnienie lub pogarsza perfuzję nerek, potencjalnie nasila odpowiednie ryzyka losartanu. Znając tę zasadę, można przewidzieć większość niebezpiecznych kombinacji.

Potas: leki, diuretyki, zamienniki soli

Losartan zmniejsza wpływ aldosteronu i w efekcie obniża wydalanie potasu przez nerki. Jeśli równolegle potas dostaje się z zewnątrz lub jego wydalanie blokują inne środki, poziom we krwi może podwyższyć się do niebezpiecznych wartości.

Do diuretyków oszczędzających potas należą spironolakton, eplerenon, amiloryd i triamteren. Połączenie spironolaktonu z sartanem czasem przepisuje się świadomie — na przykład przy niewydolności serca czy opornym nadciśnieniu — ale wyłącznie z regularną kontrolą potasu i kreatyniny.

Mniej oczywistym źródłem jest antybiotyk trimetoprim, wchodzący w skład kotrimoksazolu. Działa na nerki podobnie do amilorydu i może wywołać hiperkaliemię, zwłaszcza u osób starszych i przy chorobach nerek.

Kolejna pułapka to «zdrowe» zamienniki soli, w których sód częściowo zastąpiono potasem. Osobom z nadciśnieniem często się je zaleca, ale na tle losartanu, zwłaszcza przy chorobie nerek czy cukrzycy, mogą istotnie podwyższyć potas. Kwestię ich stosowania warto omówić z lekarzem.

NLPZ i «potrójne uderzenie» w nerki

Niesteroidowe leki przeciwzapalne — ibuprofen, diklofenak, naproksen, meloksykam i inne — hamują syntezę prostaglandyn. W nerkach prostaglandyny rozszerzają tętniczkę doprowadzającą kłębuszka i podtrzymują przepływ krwi, zwłaszcza gdy perfuzja nerek jest obniżona.

Losartan natomiast rozszerza tętniczkę odprowadzającą. Gdy jednocześnie zwężone jest wejście (przez NLPZ) i rozszerzone wyjście (przez sartan), ciśnienie filtracji w kłębuszku spada. Jeśli do tego dodać diuretyk lub odwodnienie, ryzyko ostrego uszkodzenia nerek gwałtownie rośnie. W literaturze medycznej to połączenie nazywa się «potrójnym uderzeniem» (triple whammy).

Ponadto NLPZ zatrzymują sód i wodę oraz mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowy efekt losartanu. Ciśnienie, które było dobrze kontrolowane, po kuracji lekami przeciwbólowymi może się podwyższyć.

Dla osób trenujących ta interakcja jest szczególnie istotna: leki przeciwbólowe często przyjmuje się po urazach i przed zawodami, a długi wysiłek w upale dodaje odwodnienia. Jednorazowe zastosowanie NLPZ u zdrowej osoby jest zwykle bezpieczne, ale regularne przyjmowanie na tle losartanu warto omówić z lekarzem.

Lit, podwójna blokada RAA i interakcje enzymatyczne

Leki litu stosowane w psychiatrii mają wąskie okno terapeutyczne. Sartany, podobnie jak inhibitory ACE, zmniejszają wydalanie litu przez nerki i mogą podwyższyć jego stężenie do toksycznego. Jeśli połączenie jest konieczne, lekarz kontroluje poziom litu we krwi.

Jednoczesne stosowanie losartanu z inhibitorami ACE lub aliskirenem nazywa się podwójną blokadą RAA. Badania ONTARGET i VA NEPHRON-D wykazały, że nie poprawia ona rokowania, lecz zwiększa częstość hiperkaliemii, hipotensji i uszkodzenia nerek. Połączenie z aliskirenem jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą i obniżoną funkcją nerek.

Co do interakcji enzymatycznych: według ulotki ryfampicyna — induktor enzymów — obniża stężenie zarówno losartanu, jak i aktywnego metabolitu, co może osłabiać efekt. Flukonazol, który hamuje CYP2C9, obniża powstawanie aktywnego metabolitu. Znaczenie kliniczne tych zmian jest zwykle niewielkie, ale ciśnienie podczas takich kuracji warto kontrolować.

Inne leki przeciwnadciśnieniowe (diuretyki, blokery kanałów wapniowych, beta-blokery) nasilają obniżenie ciśnienia — często to właśnie jest celem terapii skojarzonej. Ale przy dodaniu każdego nowego leku należy spodziewać się większego efektu i obserwować objawy hipotensji.

Suplementy, żywienie sportowe i alkohol

Wiele osób nie uważa suplementów za «leki» i nie informuje o nich lekarza. Jednak niektóre produkty żywienia sportowego mają bezpośredni związek z ryzykami losartanu.

• Napoje elektrolitowe i tabletki z potasem.Zwykle zawierają niewiele potasu, ale przy chorobie nerek i dużych ilościach spożycia mogą sprzyjać hiperkaliemii.
• Kompleksy przedtreningowe ze stymulantami.Kofeina w wysokich dawkach i inne stymulanty podwyższają ciśnienie i częściowo «przekreślają» efekt leczenia.
• Lukrecja (lakrycja, glicyryzyna).Powoduje zatrzymanie sodu, podwyższa ciśnienie i obniża potas, utrudniając kontrolę nadciśnienia.
• Sok grejpfrutowy.Może wpływać na CYP3A4, ale dla losartanu znaczenie kliniczne uważa się za nieistotne.

Alkohol nasila efekt rozszerzający naczynia i może wywołać wyraźne zawroty głowy, zwłaszcza na początku leczenia. Regularne spożycie natomiast sprzyja podwyższeniu ciśnienia. W połączeniu z odwodnieniem po treningu efekt może być nieprzewidywalny.

Steroidy anaboliczne i inne leki hormonalne farmakokinetycznie z losartanem nie wchodzą w interakcje, ale powodują zatrzymanie płynów i podwyższenie ciśnienia, utrudniając kontrolę nadciśnienia. Ukryte przyjmowanie takich substancji prowadzi do nieuzasadnionego zwiększania terapii przeciwnadciśnieniowej.

Zasada praktyczna: przed rozpoczęciem przyjmowania jakiegokolwiek nowego suplementu na tle losartanu warto sprawdzić jego skład i, w razie wątpliwości, skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą.

Wnioski redakcji

Najważniejsze interakcje losartanu wiążą się z potasem, funkcją nerek i ciśnieniem. Leki potasowe, diuretyki oszczędzające potas, trimetoprim, NLPZ, lit i podwójna blokada RAA to główne kombinacje wymagające uwagi.

Interakcje farmakokinetyczne poprzez CYP2C9 i CYP3A4 istnieją, ale zwykle mają umiarkowane znaczenie.

Pełna lista wszystkiego, co przyjmujesz — od leków przeciwbólowych i zamienników soli po suplementy sportowe — pozwala lekarzowi w porę zauważyć problem.

Polecamy również przeczytać «Skutki uboczne i przeciwwskazania losartanu», «Po co sportowcom losartan» i «Mity o losartanie».

Bibliografia

1. U.S. Food and Drug Administration. Cozaar (losartan potassium) tablets: prescribing information. Organon.
2. ONTARGET Investigators; Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547–1559.
3. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy (VA NEPHRON-D). N Engl J Med. 2013;369(20):1892–1903.
4. Burnier M, Brunner HR. Angiotensin II receptor antagonists. Lancet. 2000;355(9204):637–645.
5. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874–2071.
6. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17–96.